복지부, 항암제 급여기준 손질 … 보장성 강화
복지부, 항암제 급여기준 손질 … 보장성 강화
환자부담률 차등화·경제성평가 대안 마련·소아 급여확대 … 내년 1월 유방재건술 급여화 추진
  • 송연주 기자
  • 승인 2014.11.19 23:15
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보건복지부가 항암제 환자부담률을 낮추고, 경제성평가를 대체할 급여평가 방법을 고안하는 등 항암치료 보장성을 강화한다.

이선영 보건복지부 보험약제과장은 19일 오후 국회의원 회관에서 열린 ‘대한민국 암정책, 환자를 담다’ 토론회(문정림 의원/대한암협회 주최)에서 이 같은 항암제 개선방향을 밝혔다.

그에 따르면, 복지부가 내년 추진할 항암제 보장성 확대방안은 ▲경제성평가를 적용하기 어려운 약제에 대해 경제성평가를 대체할 급여등재 방법 고안 ▲비급여 환자부담률을 50~80% 등으로 차등적용해 부담 완화 ▲허가사항에 없는 ‘소아’도 급여적용 검토 등이다.

이 과장은 “환자 수가 적어 임상 자체가 어려운 약제의 경우, 임상적 효용성을 평가하는 경제성평가 대신 다른 급여 등재방법의 적용을 검토하고 있다”며 “또 소아는 허가사항에 포함되지 않은 경우가 많다. 허가범위를 벗어난 ‘소아’에 대해 어떻게 급여적용할지 검토할 것”이라고 설명했다.

특히 일률적이던 비급여 항목 환자부담금을 차등화한다. 현재는 급여적용이 안될 경우 환자가 100% 부담하는 100/100 원칙이다. 이를 100/80 등으로 차등화해 환자부담을 낮추겠다는 것이다.

지난해부터 진행된 항암보조제 급여확대도 계속된다. 현재 항구토제, 마취제에 대한 급여확대를 검토한다는 게 이 과장의 설명이다.

이 과장은 “암은 약제비가 비싸 다른 질환보다 비급여 본인부담률이 높다. 또 급여적용이 되더라도 급여기준을 벗어난 처방이 많아 비급여 지출을 높인다”며 “이에 따라 2013년에는 비용효과성때문에 급여제한 됐던 약제의 등재를 재검토하고, 2014년에는 위험분담제를 도입하는 등 보장성을 강화해 왔다”고 설명했다.

유방재건술은 환자가 50% 부담하는 방향으로 가닥이 잡혔다.

정영기 복지부 중증질환보장팀장은 “내년 1월 1월 시행을 목표로 유방재건술 급여화를 추진하고 있다”며 “실무차원에서는 90% 작업이 완료됐다. 선별급여제를 적용하더라도 50%는 환자가 부담하고 50%는 건강보험이 지원하는 방식이 될 것”이라고 설명했다.

정 팀장은 “유방재건술 급여화는 상징적 의미가 크다”며 “지금까지의 급여가 질환의 직접 치료에 중점을 뒀다면, 재건술은 고통을 수반하는 후발적 증상에도 급여를 적용했다는 점에서 건보가 한 단계 발전한 것이라고 생각한다. 향후 정부는 이런 방향으로 급여정책을 추진할 것”이라고 말했다.

▲ 19일 오후 국회의원 회관에서 열린 ‘대한민국 암정책, 환자를 담다’ 토론회(문정림 의원/대한암협회 주최)

◆ “MCDA 통한 신약 가치 반영 … 위험분담제 합리적 운영해야”

한편, 이날 참석한 연자들은 항암제 보장성 강화를 위한 보완책을 제안했다.

이의경 성균관대 교수는 ▲중증질환 및 희귀질환치료제에 대한 점증적 비용효과비(ICER) 임계값의 탄력적 적용 ▲꼭 필요한 항암제 급여확대 및 선별급여제 적용 ▲위험분담제의 합리적 운영 ▲희귀난치질환 등 긴급한 도입 필요한 신약의 허가-보험등재 기간 단축 ▲MCDA 통한 다양한 가치 반영 ▲희귀난치성 의약품의 정부 기금화 조성 등을 제안했다.

이 교수는 “비용효과성은 미흡하나 급여요구가 큰 항목에 대해서는 본인부담률을 높여(예 : 50~80%) 건강보험에서 관리하는 선별급여제를 적용해야 한다”며 “또 현재는 위험분담제가 4대 중증질환에 국한돼 있으나 단계적으로 다른 질환으로 확대해야 한다”고 설명했다.

위험분담 계약 시, 비교대안 선정논란의 우려가 있는 제품은 사전상담을 강화하는 등 해결방안을 모색해야 하며, 위험분담계약 중 적응증 추가에 대해서는 합리적인 관리방안이 논의돼야 한다는 지적이다.

또 현재의 보험등재 과정에서는 비용효과성이 중시되지만, MCDA라는 다기준 의사결정 접근법을 이용해 의약품에 대한 접근성, 취약계층을 고려한 형평성, 신약의 혁신성 등 다양한 가치를 고려해야 한다고 주문했다.

김열홍 고대 종양내과 교수는 “임상현장에서 보험 가이드라인과 실제 치료지침 간의 현격한 차이를 체감한다”며 “신약 보험급여 평가 과정에 의료계의 입장이 좀더 적극적으로 반영될 수 있게 해달라”고 주문했다.

그는 “암치료 보장성 강화를 위해서는 비급여 항목을 줄이고 오프 레이블(off-label use)를 인정비급여로 전환해야 한다”며 “다학제간 통합진료팀의 구성, 운영하는 경우 인정하는 방안 등으로 보완할 수 있다. 또 연구자 임상시험을 활성화해야 한다”고 말했다.

-대한민국 의학전문지 헬스코리아뉴스-


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