청구오류 사전점검에 일차의료 왕진수가 시범사업 항목 신설
청구오류 사전점검에 일차의료 왕진수가 시범사업 항목 신설
심평원, 요양기관 심사불능 및 심사조정 항목 공고
  • 박정식
  • 승인 2020.03.27 07:50
  • 댓글 0
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건강보험심사평가원 심평원

[헬스코리아뉴스 / 박정식] 청구오류 사전점검서비스 점검항목에 일차의료 왕진수가 시범사업 항목이 신설됐다.

청구오류란 요양급여비용심사청구와 요양급여비용명세서의 필수 기재사항을 누락하거나 요양급여비용 청구코드 등을 작성요령과 달리 기재하는 것을 말한다.

사전점검은 청구오류를 예방하기 위해 요양기관이 심사청구 이전에 심평원이 운영하는 요양기관업무포털서비스와 진료비청구포털서비스를 이용해 청구오류를 점검하는 것이다.

건강보험심사평가원은 26일 이 같은 내용이 담긴 ‘정보통신망을 이용한 요양급여비용 청구오류 사전점검 서비스 운영에 대한 세부사항’을 개정·공고했다.

개정안은 심사불능 8개 항목과 심사조정 20개 항목 등 28개 항목을 신설했고, 심사조정 13개 항목을 삭제했다.

 

[요양급여비용 청구오류 사전점검 서비스 신설 항목]

구분

조정코드

내역

심사불능

(8항목)

60-60~61

질병군 명세서에 인공수정체, 야간간호료 산정착오 등 심사불능

71-15~16

본인부담상한제 사전급여 미적용 등 요양병원 관련 심사불능

SH-01

일차의료 왕진 수가 시범사업 청구대상이 아닌 진료분 청구

SI-01~02

정신질환 지속치료 지원 시범사업 관련 심사불능

SG-01

복막투석 환자 재택관리 시범사업 관련 심사불능

심사조정

(20항목)

B

가정간호기본방문료, 하기도 증기 흡입치료 등 14개 항목

E

핵산증폭-중환자실에서 시행하지 않아 조정 등 3개 항목

L

일차의료 왕진 수가 시범사업 대상 외의 진료내역 조정 등 3개 항목

 

보건복지부와 건강보험심사평가원은 거동이 불편한 환자가 의료기관을 찾지 않더라도 집에서 의료서비스를 받을 수 있도록 지난해 12월27일부터 일차의료 왕진수가 시범사업을 실시하고 있다.

이에 따라 일차의료 왕진수가 시범사업에 참여하고 있는 요양기관(의원)은 이번에 신설된 심사불능 항목과 심사조정 항목을 유심히 살펴봐야 한다. 청구오류 사전점검서비스를 통해 반송, 심사불능 등의 점검 결과를 미리 확인해 심사청구서 및 명세서를 수정 또는 보완해 다시 점검하거나 심사청구를 할 수 있기 때문이다.

심사불능 항목에서는 일차의료 왕진 수가 시범사업 청구대상이 아닌 진료분 청구를 담은 코드 SH-01을, 심사조정 항목에서는 B코드와 L코드를 확인하면 된다. B코드와 L코드는 시범사업 대상 외의 진료내역 조정, 왕진정보시스템과 청구한 수가의 불일치, 시범사업 특정기호인 S017을 기재하지 않아 조정하는 내용이 담겨있다.

이밖에 약제상한차액 산정 착오 조정, 급여정지 의약품 착오 조정, 약제상한차액 금액 계산착오 조정, 토요일 진찰료 가산수가 단가착오 조정 등 13개 항목은 심사조정에서 삭제됐다.

 

[요양급여비용 청구오류 사전점검 서비스 삭제 항목]

구분

조정코드

내역

심사조정
(13항목)

A

약제상한차액 산정 착오 점검

B

급여정지 의약품 착오 조정 등 3개 항목

D

약제상한차액 금액 계산착오 조정

DD

약제상한차액 총액 계산착오 조정

KK

협약치료재료 착오청구 조정

6A

토요일 진찰료 가산수가 단가착오 조정

6B

토요일 진찰료 가산수가 코드착오 조정 등 2개 항목

6D

토요일 진찰료 가산수가 단가 및 횟수비교 계산착오 조정

6K

토요일 진찰료 가산수가 코드착오 조정 등 2개 항목


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