안과질환 보험적용 대폭 확대 결정 ... 3개 신약 급여화
안과질환 보험적용 대폭 확대 결정 ... 3개 신약 급여화
  • 임도이
  • admin@hkn24.com
  • 승인 2020.10.30 19:06
  • 댓글 0
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30일 '2020년 제19차 건강보험정책심의위원회'가 열리고 있다.
강도태 보건복지부 제2차관이 30일 열린 '2020년 제19차 건강보험정책심의위원회'에서 코로나19 방역을 위해 유리 칸막이를 한 상태에서 회의를 주재하고 있다. 

[헬스코리아뉴스 / 임도이] 앞으로는 안과질환과 악성신생물의 치료를 위한 행위 및 치료재료, 만성염증질환 등의 진단을 위한 검사에 대해 건강보험이 적용된다. 또 한국콜마의 '펜시비어크림' 등 일부 신약은 급여 대상에 포함돼 환자 부담이 크게 줄어들 전망이다.

보건복지부는 30일 '2020년 제19차 건강보험정책심의위원회'(건정심, 위원장 : 강도태 2차관)를 열어, △안과 질환 등 건강보험 적용, △신약 등재, △급성기 환자 퇴원 지원 및 지역사회 연계 활동 시범사업 추진 계획 등 모두 5개 안건을 심의, 의결했다. 

 

안과 질환 등 건강보험 적용 

이날 건정심은 건강보험 보장성 강화대책 후속 조치로 안과질환과 악성신생물의 치료를 위한 행위 및 치료재료, 만성염증질환 등의 진단을 위한 검사에 대하여 건강보험을 적용키로 했다.

우선, 안과질환 치료 행위 및 재료가 필수급여로 건강보험이 적용된다. 약물사용에도 증상이 조절되지 않는 개방각 녹내장 환자 등에서 안압조절을 위해 시행되는 시술인 녹내장 방수 유출관 삽입술이 기존에는 비급여항목으로 132만 원 비용 부담이 발생하였으나, 건강보험 적용으로 20만 원(상급종합병원 입원기준)만 부담하면 된다.

안구의 표면질환으로 인한 손상 시 보호막 역할 및 각막 상피화 촉진 등을 위한 안구표면의 양막이식술이 기존에는 비급여로 74만 원(영구적)의 비용이 발생하였으나, 앞으로는 13만 원(영구적, 상급종합병원 입원기준)으로 줄어든다. 

맥락막 종양 등 안종양에서 레이저를 통해 병변을 제거하는 경동공 온열치료가 비급여로 34만 원이 들었으나, 건보적용으로 1만3000원(상급종합병원 입원기준)만 부담하면 된다.

[안과질환 건강보험 적용]

항목

사용목적

급여

여부

관행가

보험적용

가격

환자

본인부담

녹내장 방수 유출관 삽입술

(의료행위)

약물사용에도 증상이 조절되지 않는 개방각 녹내장 환자 등에서 안압조절을 위해 시행되는 수술

필수

57만 원

46만 원

9만 원

녹내장 방수 유출관 삽입술용

(치료재료)

필수

75만 원

55만 원

11만 원

안구

표면의 양막

이식술

(의료행위)

안구의 표면질환으로 인한 손상시 보호막 역할 및 각막 상피화 촉진 등을 위해 실시하는 수술

필수

(일시적)

21만 원

(일시적)

18만 원

(일시적)

4만 원

(영구적)

46만 원

(영구적)

45만 원

(영구적)

9만 원

양막

이식술용 amniotic membrane

(치료재료)

필수

28만 원

22만 원

4만 원

경동공 온열치료

(의료행위)

맥락막 종양 등안종양에서 레이저를 통해 치료

필수

34만 원

26만 원

1만3000원**

동맥 경유 방사선색전술은 예비급여 50%로 건강보험이 적용된다.

동맥 경유 방사선색전술은 방사성동위원소 함유 물질을 간 종양에 주입하여 병변을 괴사시키는 시술로, 그동안 비급여 1566만 원을 부담했다. 앞으로는 687만 원(상급종합병원 입원기준)으로 줄어들게 된다.

[동맥경유 방사선색전술 건강보험 적용]

항목

사용목적

급여

여부

관행가

보험적용가격

환자본인부담

동맥경유

방사선색전술

(의료행위)

방사성동위원소 함유 물질을 간 종양에 주입, 병변을 괴사시키는 시술

예비

50%

200만 원

158만 원

79만 원

방사선

방출미세구

(치료재료)

예비

50%

1,366만 원

1,216만 원

608만 원

만성염증질환, 내분비질환, 혈액조혈질환의 진단을 위한 검사도 건강보험이 적용된다.

예를 들어, D형 간염 진단을 위한 HDV DNA PCR 검사가 비급여로 11만6000원 비용 부담이 발생하였으나, 건강보험 적용(필수급여)으로 1만3000원(상급종합병원 입원기준)만 부담하면 된다.

갑상선의 그레이브스병 진단을 위한 갑상선자극 면역글로불린[생물발광법] 검사는 비급여로 9만7000원의 환자 부담이 발생했느나, 앞으로는 필수급여로 전환돼 3만 원(상급종합병원 외래기준)이면 족하다.

[만성염증질환 등 검사 건강보험 적용]

항목

사용목적

급여

여부

관행가

보험적용가격

환자본인부담

HDV DNA PCR검사

(의료행위)

D형간염의 진단

필수

11만6000원

6만3000원

1만3000원

갑상선자극

면역글로불린[생물발광법]

(의료행위)

그레이브스병 진단

필수

9만7000원

5만 원

3만 원

항헤파린-PF4항체[IgG]

[정밀면역검사]

(의료행위)

헤파린 유도성 혈소판 감소증 의심환자 진단

예비

50%

8만7000원

5만6000원

2만8000원

Aspergillus

[실시간중합효소연쇄반응법]

(의료행위)

Aspergillus 감염의 진단

예비

80%

6만 원

5만2000원

4만2000원

* 보험적용가격, 환자본인부담 : (HDV DNA PCR 검사, Aspergillus[실시간중합효소연쇄반응법], 항헤파린-PF4항체[IgG][정밀면역검사]) 상급종합병원 입원 기준 / 갑상선자극면역글로불린[생물발광법] 상급종합병원 외래 기준.

복지부는 "이러한 보험 적용을 통해 환자들의 의료비 부담이 1/2~1/26 이하 수준으로 줄어드는 효과와 함께 B형 간염과 동시 발생하는 D형 간염의 진단, 그레이브스병 등 갑상선 질환의 정확한 진단에 도움이 될 것"으로 기대했다.

인플루엔자 A·B 항원검사[간이검사]에 대해 재분류를 실시하였다.

 

인플루엔자 A·B 바이러스 항원검사(간이검사) 재분류

인플루엔자 A·B 항원검사(간이검사)는 일반면역검사 및 정밀면역검사로 분류하였으나, 한국보건의료연구원의 신의료기술 안전성·유효성 재평가 결과 기존에 정밀면역검사로 분류되었던 인플루엔자 A·B 바이러스항원검사, 간이검사(형광면역분석법)은 일반면역검사법으로 확인되었다. 따라서, 정밀면역검사는 보험급여에서 삭제하고 일반면역검사법을 육안 판독, 장비 이용으로 분류했다.

[인플루엔자 A·B 바이러스 항원검사(간이검사) 재분류]

항목

재분류

급여여부

보험적용가격

변경된

환자본인부담

기존

변경

인플루엔자 A·B 바이러스 항원검사[간이검사] 재분류

정밀면역검사 삭제

반면역검사 재분류

(육안판독, 장비측정)

예비

50%

(일반)

1만6484원

(정밀)

2만2087원

(육안)

1만6484원

(장비)

2만618원

(육안)

9,890원

(장비)

1만2371원

 

11월부터 3개 신약 건보 적용

이날 건정심은 의약품의 건강보험 신규 적용을 위해 3개 의약품(3개 품목)의 요양급여대상 여부 및 상한금액에 대해서도 의결했다. 보험이 적용되는 품목은 ▲단순포진 바이러스 감염증 치료제 '펜시비어크림' ▲류마티스 관절염 치료제 '린버크서방정15밀리그램' ▲ 전이성·진행성 유방암 치료제 '키스칼리정200mg' 등이다. 

이들 3개 의약품은 임상적 유용성, 비용 효과성, 관련 학회 의견, 제외국 등재현황 등에 대해 심사평가원의 약제급여평가위원회 평가, 건강보험공단과 협상을 거쳐 상한금액(또는 예상청구액)이 결정됐다. 3개 약제에 대한 상한금액은 아래와 같다.

 

제품명(성분명)

제약사명

상한금액(원)

펜시비어크림

(penciclovir)

한국콜마(주)

1,908원/개

린버크서방정15밀리그램

(upadacitinib)

한국애브비(주)

2만1085원/정(15mg)

키스칼리정200밀리그램

(ribociclib)

한국노바티스(주)

4만1967원/정(200mg)

이번 의결로 신규 약제에 대해 건강보험 적용이 가능해져 신약 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 되었다.

 

[ 환자부담 완화 사례]

 

키스칼리정200밀리그램

- 비급여 시 연간 투약비용 약 3,450만 원

건강보험 적용 시 연간 투약비용 환자부담 약 172만 원(암상병으로 본인부담 5% 적용) 수준으로 경감

 

린버크서방정15밀리그램

- 비급여 시 연간 투약비용 약 797만 원

건강보험 적용 시 연간 환자부담 약 231만 원(본인부담 30% 적용) 수준으로 경감

 

펜시비어크림

- 비급여 시 환자 당 투약비용 약 1,908원

건강보험 적용 시 연간 환자부담 약 572원으로 경감

복지부는 ”「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」고시를 개정하여 11월 1일부터 건강보험 신규 적용이 가능할 수 있도록 할 계획“ 이라고 밝혔다. 

 

급성기 환자 퇴원 지원 및 지역사회 연계 활동 시범사업 추진

건정심은 뇌혈관 질환의 급성기 진료 이후 통합 평가, 계획 수립, 지역사회 연계 등을 통해 지역사회로 원활히 복귀하도록 맞춤형 관리를 실시하는 시범사업도 추진키로 결정했다.

그동안 대형병원에서 퇴원 후 재활 또는 유지 치료를 위해 의료기관으로 전원할 경우 기관 선정 및 정보 공유가 분절적으로 이뤄지고 있으며, 일부 ‘사회사업팀’이 운영 중이나 비용 보상이 제한적으로 인력 확보 및 적극적인 서비스 제공에 어려움이 있었다.

이에 따라 환자별 치료요구도 및 사회·경제적 지원 필요성 등을 종합적으로 파악하고 이를 바탕으로 의료적·지역사회 자원과 연계하고 관리할 수 있도록 건강보험 수가를 적용한다.

다학제팀 구성이 가능한 권역 심뇌혈관질환센터 및 국공립병원에서 구체적 퇴원계획을 수립하여 환자 및 보호자에게 설명하고, 지역사회의 복지 자원에 대한 정보를 제공키로 했다.

퇴원 이후에도 연계 의료기관 사이의 지속적인 환자상태 공유를 통해 정기적으로 환자 평가 및 치료계획을 공유하고, 의료진이 전화 또는 문자 등을 활용하여 자택에 거주하는 환자의 질병 및 투약 상태를 확인하고 점검할 수 있도록 했다.

[환자 맞춤형 통합서비스 제공]

① 초기(선별)평가

② 연계 활동 등이 필요한 환자 통합평가 실시

③-1 팀회의를 통해 퇴원계획 수립 (③-2 지역사회 연계활동 실시)

④ 진료협력센터, 가정간호팀 등 병원 내 유관부서와 퇴원 준비

⑤ 퇴원(회복기ㆍ유지기 의료기관 전원, 가정 또는 요양시설 등)

⑥ 사후관리(퇴원환자 재택관리 및 의료기관 간 환자관리)

시범사업은 인접 광역시·도를 묶은 7개 권역으로 나누어 추진하되, 의료기관 신청·교육 등을 거쳐 2020년 12월부터 실시할 예정이다.

보건복지부는 “급성기 퇴원 환자 지원을 통해 퇴원환자의 원활한 지역 복귀를 지원하고 재활의료 전달체계를 구축하여, 장기적으로 환자 및 가족들의 삶의 질을 향상시키고 의료자원을 효율적으로 이용할 수 있는 기반을 마련할 것”이라고 밝혔다.

[급성기 환자 퇴원 지원·지역사회 연계 활동 시범사업 수가(안)]

분류

금액(원)*

가. 통합평가료

 

1) 통합평가료Ⅰ (의료적 평가)

28,020

2) 통합평가료Ⅱ (사회ㆍ경제적 평가)

21,620

나. 통합퇴원계획관리료

76,360

다. 지역사회연계료

 

1) 지역사회연계관리료Ⅰ (기관 내 활동)

27,070

2) 지역사회연계관리료Ⅱ (현장 방문활동)

53,250

라. 사후 관리료

 

1) 퇴원환자 재택관리료

28,810

2) 의료기관 간 환자관리료

 

가) 급성기 의료기관

10,090

협력기관과 연계 후 환자 관리(30% 가산)

13,120

나) 연계 의료기관

10,090

통합재활기능평가표 작성 (별도 인정)

70,120

 

시범사업 모형도 (상세)
시범사업 모형도 (상세)

 

응급실 기반 자살시도자 사후관리 시범사업 추진 

건정심은 응급실 내원 자살시도자에 대한 치료 및 사례관리, 지역사회 연계 등을 통해 자살 재시도를 예방하기 위한 시범사업을 추진키로 했다.

2013년부터「응급실 기반 자살시도자 사후관리사업」을 통해 사례관리서비스 수혜자의 자살사망률이 감소하는 일정 수준의 예방 효과를 확인했으나, 사후관리 서비스 수혜자의 자살사망률은 4.6%로 비수혜자(12.6%) 대비 1/3 수준이다. 일부 병원에 대한 인력지원 형태로 사업이 진행되다 보니 사업확산에 한계가 있고 자살시도자 발굴과 개입에 어려움이 있었다.

이에 따라 자살시도자가 어느 응급실에 가더라도 응급대응, 사례관리, 지역사회 연계가 가능하도록 다음과 같이 시범사업 방안을 마련하여 시행할 예정이다.

 

응급실-생명사랑위기대응센터 연계관리체계 모형
응급실-생명사랑위기대응센터 연계관리체계 모형

자살시도자가 응급실에 내원하는 경우 초기평가 후, 치료와 사례관리가 가능한 생명사랑위기대응센터로 연계된다. 생명사랑위기대응센터에서는 자살 시도와 관련한 환자의 자살위험 등을 평가하여 환자 맞춤형 사례관리계획을 수립하고, 병원 기반 단기 사례관리 후 지역사회로 연계하게 된다. 

또한 정신과적 평가결과 자살위험도가 높게 나타난 자살시도자에 대해서 응급실 내 독립된 관찰 병상에서 최대 3일(72시간)까지 체류하며 관찰할 수 있도록 했다. 

이번 시범사업은 수도권을 제외한 광역자치단체 중 자살시도자 수, 기존 응급실 사업 기반 등을 고려해 1개 시·도를 선정하여 2021년 상반기 추진할 예정이다.

이를 통하여 자살시도자를 응급실 내원 당시부터 빠짐없이 사례관리 체계로 유입해 적절한 치료와 상담을 제공하고 자살재시도를 예방한다는 것이 정부의 계획이다. 

 

장애인보조기기 급여체계 개선

장애인보조기기 보험급여 품목 중 의지(義肢)에 대한 소모품은 급여가 실시되고, 급여 기준금액이 인상된다.

의지 소모품 급여는 수리 빈도가 높은 5개 부품에 대하여 실시하며, 소모품별 기준금액은 산재보험 재활보조기구 급여 기준금액을 준용한다.

[의지 소모품 급여품목 및 기준금액]

구 분

기준금액(원)

①넓적다리 의지 소켓

44만4000원(일반형)

66만4000원(실리콘형)

②넓적다리 의지 실리콘 라이너

64만6000원

③종아리 의지 소켓

41만6000원(일반형)

52만7000원(실리콘형)

④종아리 의지 실리콘 라이너

43만5000원

⑤사임식 의지 실리콘 라이너

51만7000원

의지 소모품 급여는 의지 내구연한 중 1회 지급되며, 급여를 지급받기 위해서는 처방전 발행 및 검수 확인 절차를 거쳐야 한다.

의지 급여 기준금액 인상은 2005년 마지막 기준금액 인상 이후 물가 상승과 일부 품목의 재료 고급화 등의 시장 상황변화를 반영하기 위한 것이다.

다만, 기준금액 인상에 따른 시장가격 동반 상승 문제를 방지하기 위하여 기준금액 인상률이 높은 일부 품목은 30%대의 인상률 범위에서 기준금액을 우선 인상하되, 그 이후의 시장가격 추이를 분석하여 장애인의 실제 경제적 부담 완화 정도에 따라 추가 인상 여부를 결정할 계획이다.

복지부는 “의지 소모품 급여 및 기준금액 인상을 통해 지체장애인의 경제적 부담이 경감될 전망”이라며 “의지 급여체계 개선방안은 「국민건강보험법 시행규칙」 개정을 거쳐 2021년 상반기 중 시행할 예정”이라고 밝혔다.

 

30일 '2020년 제19차 건강보험정책심의위원회'가 열리고 있다.
30일 '2020년 제19차 건강보험정책심의위원회'(건정심)가 열리고 있다. 사진은 강도태 복지부 제2차관. 
30일 '2020년 제19차 건강보험정책심의위원회'가 열리고 있다.
30일 '2020년 제19차 건강보험정책심의위원회'(건정심)가 열리고 있다. 사진은 강도태 복지부 제2차관. 
30일 '2020년 제19차 건강보험정책심의위원회'가 열리고 있다.
30일 '2020년 제19차 건강보험정책심의위원회'가 열리고 있다.
30일 '2020년 제19차 건강보험정책심의위원회'가 열리고 있다.
30일 '2020년 제19차 건강보험정책심의위원회'(건정심)가 열리고 있다. 사진은 강도태 복지부 제2차관. 
30일 '2020년 제19차 건강보험정책심의위원회'가 열리고 있다.
30일 '2020년 제19차 건강보험정책심의위원회'(건정심)가 열리고 있다. 사진은 강도태 복지부 제2차관. 
30일 '2020년 제19차 건강보험정책심의위원회'가 열리고 있다.
30일 '2020년 제19차 건강보험정책심의위원회'(건정심)가 열리고 있다. 사진은 강도태 복지부 제2차관. 

 


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